第二卷：烈焰仁心
開篇：凌晨的警鈴
時間：聯合診療中心成立第五個月，周日凌晨3:47
地點：市一院總值班室
緊急電話的鈴聲像刀子一樣劃破深夜的寂靜。
總值班醫生抓起電話，聽了一句，臉色驟變：“……多少燒傷面積？……有吸入傷嗎？……好，我們立即啓動大面積燒傷應急預案！”
掛斷電話，他按下了醫院廣播系統的紅色按鈕。刺耳的警報聲瞬間響徹全院：
“全院注意！全院注意！啓動一級燒傷應急預案！所有燒傷救治組成員立即到急診搶救區集合！重復，所有燒傷救治組成員立即到急診搶救區集合！”
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3:51，心外科主任辦公室
林硯從折疊床上坐起——他今晚值二線班，剛處理完一個術後心律失常的患者躺下不到兩小時。
他抓起白大褂邊跑邊穿，在走廊裏與同樣沖出來的蘇清媛撞了個正着。
“什麼情況？”蘇清媛的頭發還散着，她快速扎成馬尾。
“消防員，化工廠爆炸，大面積燒傷。”林硯語速飛快，“剛接到陳副院長電話，市裏領導直接指示：不惜一切代價，全力以赴。”
兩人並肩沖向急診科。凌晨的醫院走廊裏，腳步聲急促回響，沿途的聲控燈一盞接一盞亮起，像爲一場即將到來的戰爭點亮烽火。
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3:55，急診科搶救區
搶救區已經亮如白晝。十二張搶救床全部清空，護士正在鋪設無菌單。燒傷科主任趙啓明站在中央，臉色凝重得像鐵。
“患者三人，都是市消防支隊特勤中隊的。”他語速極快，“第一車馬上到，最重的一個：男性，27歲，爆炸時在前排，初步估計燒傷面積80%以上，深Ⅱ度到Ⅲ度，伴有吸入性損傷。”
80%以上。這個數字讓所有趕到的醫生心頭一沉。
燒傷面積超過50%就是特重度燒傷，死亡率隨面積指數上升——80%燒傷面積，即使在國內頂尖的燒傷中心，死亡率也在30%以上。
“另外兩個呢？”蘇清媛已經戴上手套。
“一個55%，一個40%，都有吸入傷。”趙主任看向她和林硯，“領導特別指示，心外科和急診重症要全程參與。這種程度的燒傷，很快就會出現休克、多器官功能障礙。”
話音未落，救護車的鳴笛聲由遠及近。
第一輛沖進急診通道。
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第一幕：烈焰之軀（4:02-5:30）
平車撞開搶救室大門時，所有人都屏住了呼吸。
那不是一個人——那是一具還在呼吸的、焦黑與鮮紅交織的軀體。消防服的部分布料已經融化，黏在皮膚上。面部腫脹得幾乎辨認不出五官，頭發全部燒焦，雙手蜷縮成焦炭般的爪狀。
最觸目驚心的是胸腹部：皮膚大片剝脫，露出下面暗紅色的肌肉和黃色的脂肪層，隨着微弱的呼吸輕微起伏。
“接監護！”蘇清媛第一個沖上去。
血壓測不出。
心率180次/分，室性心動過速。
血氧飽和度65%，還在下降。
“立即氣管插管！”蘇清媛已經拿起喉鏡。
但患者的咽喉部嚴重水腫，聲門完全看不見。第一次嚐試失敗。
“準備環甲膜穿刺！”蘇清媛當機立斷。
穿刺針刺入頸部，接上呼吸機。血氧緩慢回升到85%，勉強維持。
“建立靜脈通道！要快！”趙主任吼道，“80%燒傷，第一個24小時補液量至少一萬毫升！”
但問題來了——患者四肢嚴重燒傷，體表靜脈全部毀損。
“深靜脈置管！”麻醉科醫生嚐試頸內靜脈穿刺，但頸部皮膚嚴重水腫，解剖標志完全消失。
兩次穿刺失敗。
“我來。”林硯走上前。
他沒有選擇常規的頸內靜脈，而是將超聲探頭放在患者鎖骨下——那裏還有一小片相對完整的皮膚。
超聲屏幕上，鎖骨下靜脈像一條被擠壓的細縫，在腫脹組織的壓迫下幾乎閉合。
“給我最細的穿刺針。”林硯說。
4F的微穿刺針，在超聲實時引導下，像穿過雷區一樣，避開腫脹的組織、變異的血管、隨時可能破裂的淋巴管。
針尖前進1毫米，停頓，調整角度。
再前進1毫米。
整整三分鍾，所有人都盯着超聲屏幕。
終於，暗紅色的血液回流入注射器——穿刺成功。
“導絲……跟進……擴張……置管完成。”林硯的額頭上全是汗，“三腔中心靜脈導管，所有腔道都通暢。”
第一條生命通道建立。
4:25，補液戰爭
液體開始快速輸注：晶體液、膠體液、血漿、紅細胞……
但患者的血壓仍然在70/40徘徊，尿袋裏只有不到10毫升的深褐色尿液——這是嚴重休克、急性腎損傷的表現。
“補液速度已經到極限了。”麻醉醫生聲音發緊，“再快，心髒負擔不了，可能急性心衰。”
“但液體不夠，休克糾正不了，腎髒就徹底廢了。”趙主任盯着監護儀，“林主任，心功能怎麼樣？”
林硯正在看床旁心髒超聲。屏幕上，心髒像一顆疲憊的氣球，在艱難地收縮。
“射血分數45%，偏低。但更大的問題是肺動脈壓力——已經到38 mmHg了。”
這是燒傷後急性肺損傷的典型表現：吸入的熱空氣和有毒氣體損傷肺泡，導致肺動脈高壓，右心負荷加重。
“需要降低肺動脈壓。”林硯說，“吸入一氧化氮，20 ppm。”
“但一氧化氮可能加重氧化應激，對燒傷組織……”有人質疑。
“先保命，再保組織。”林硯看向蘇清媛，“你的意見？”
蘇清媛正在調整呼吸機參數：“我同意。血氧一直上不去，PEEP已經調到15，氧合指數只有120。必須改善通氣-血流比值。”
一氧化氮吸入開始。三十分鍾後，肺動脈壓力下降到30 mmHg，血氧緩慢回升到90%。
5:10，第二波打擊
就在大家稍微鬆一口氣時，患者突然開始抽搐。
全身性的、劇烈的肌肉痙攣，監護儀上的心電圖變成混亂的室顫波形。
“血鉀！”蘇清媛立刻反應過來，“大面積燒傷組織壞死，細胞內鉀離子大量釋放！”
化驗結果證實：血鉀7.8 mmol/L，致命性高鉀血症。
“葡萄糖酸鈣靜推！胰島素+葡萄糖！準備透析！”一連串醫囑從不同醫生口中同時發出。
但透析需要時間建立血管通路，而患者可能等不了那麼久。
林硯盯着那顆在超聲屏幕上一顫一顫的心髒，突然說：“給我碳酸氫鈉，中心靜脈直接推。”
“直接推？濃度太高會……”
“稀釋到3.5%，緩慢推注。”林硯已經拿起注射器，“通過中心靜脈直接進入右心房，可以快速鹼化血液，促進鉀離子向細胞內轉移，爲透析爭取時間。”
這是一個教科書上不會寫的野路子。但理論上可行。
蘇清媛看向他：“你有多少把握？”
“七成。”林硯說，“但不用，死亡率十成。”
“做。”蘇清媛幫他固定患者顫抖的手臂。
碳酸氫鈉緩慢推入。一分鍾後，血鉀下降到7.2；兩分鍾後，6.8；三分鍾後，6.3。
心髒的顫動逐漸平息，恢復爲竇性心律。
透析團隊趕到，建立了股靜脈血濾通路。
第一次危機，暫時渡過。
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第二幕：領導視察（上午8:00）
搶救進行到第四個小時時，陳副院長陪着幾位市領導走進了搶救區外的觀察室。
透過玻璃，能看到裏面仍在進行的生死搏鬥。
“這位是市衛健委張主任，這位是應急管理局王局長。”陳副院長介紹，“裏面最重的消防員叫陳浩，27歲，入伍八年，參加過大小救援兩百多次，立過三次三等功。”
張主任看着玻璃內渾身插滿管子的年輕軀體，沉默了很久。
“不惜一切代價。”他終於開口，“醫療資源全市調配，需要專家就從省裏、從北京請。錢的問題不用考慮，市裏設立專項救治基金。”
王局長補充：“另外兩名消防員正在手術室清創。陳浩的父母和未婚妻在來的路上……未婚妻也是醫護人員，在市疾控中心工作。”
蘇清媛這時從搶救室出來匯報病情。她臉上有深深的口罩壓痕，手術服被汗浸透貼在身上。
“目前生命體征暫時穩定，但還在休克期。主要問題有幾個：第一，液體復蘇困難，毛細血管通透性極高，補進去的液體大量滲出，組織水腫嚴重；第二，早期感染風險，燒傷創面是細菌最好的培養基；第三，多器官功能保護，特別是腎和肺。”
“最壞的結果是什麼？”王局長問得很直接。
蘇清媛停頓了一秒：“死亡，或者……活着，但終生殘疾，需要無數次手術，可能無法再從事任何工作。”
觀察室一片寂靜。
“最好的結果呢？”張主任問。
“最好的結果是，闖過休克期、感染期、修復期，半年到一年後，能夠生活自理，但會留下終身的疤痕和功能障礙。”蘇清媛頓了頓，“而且需要至少三百萬以上的醫療費用，和至少兩年的康復時間。”
數字很殘酷，但必須說清楚。
“治。”張主任只說了一個字，“錢、資源、政策，全部綠燈。我們就一個要求：讓英雄活着，活得有尊嚴。”
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第三幕：未婚妻的到來（上午10:20）
陳浩的未婚妻李薇趕到時，蘇清媛正在給她做病情交代。
李薇穿着疾控中心的工作服，顯然是從崗位上直接趕來的。她臉色蒼白，但努力保持着鎮定。
“我是疾控中心傳染病科的，我懂醫學。”她握緊雙手，“請告訴我真實情況，不要隱瞞。”
蘇清媛把CT片子、化驗單、病程記錄一樣樣擺開。
“這是目前的情況。”她的聲音盡量溫和但專業，“這是接下來可能發生的並發症。這是治療計劃。這是每一步的風險。”
李薇看得很仔細。看到燒傷面積估算圖時，她的手指在顫抖——那張圖上，除了頭部和小腹一小片區域，全身都被標上了代表Ⅲ度燒傷的黑色。
“他……會疼嗎？”她問了一個很基礎，但很難回答的問題。
“現在用着大劑量的鎮靜鎮痛藥物，不會感到疼痛。”蘇清媛如實說，“但以後換藥、手術、康復，都會很痛苦。”
李薇點頭，眼淚終於掉下來，但她很快擦掉：“我能做什麼？”
“第一，配合治療決策。第二，幫他父母穩住情緒。第三——”蘇清媛看着她，“保重好你自己。這場戰鬥會很長，你需要體力。”
李薇深吸一口氣：“蘇主任，我能進去看他一眼嗎？就一眼。”
蘇清媛猶豫了。ICU有嚴格的探視制度，而且患者現在的樣子……
“我帶你去。”林硯忽然從旁邊走過來，“但你要做好心理準備。”
他拿來一套隔離衣，幫李薇穿上。
隔着ICU的玻璃窗，李薇看到了病床上的陳浩——那個她上個月還在挑選婚紗照樣片的、健碩的愛人，現在渾身裹着紗布，像一具木乃伊。只有監護儀上的波形證明他還活着。
她捂住嘴，肩膀劇烈顫抖，但沒有哭出聲。
“他會活下來的。”她突然說，像在告訴自己，也像在發誓，“他答應過我，等這次任務結束就休婚假。他不會食言。”
林硯站在她身邊，沉默地看着病房裏。
許久，他說：“你很堅強。”
“我是疾控醫生，也是消防員的未婚妻。”李薇轉頭看他，“我學過災難心理學，知道這個時候，家屬的情緒會影響患者的預後。所以我會堅強。”
她離開時，對林硯和蘇清媛深深鞠躬：“拜托你們了。”
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第四幕：深夜的決策（次日凌晨1:15）
休克期進入第二十個小時。陳浩的情況開始惡化。
血壓需要四種血管活性藥物才能勉強維持。
尿量越來越少，血肌酐持續上升。
呼吸機參數已經調到極限，但氧合指數還在下降。
更糟糕的是，燒傷創面開始出現大片壞死組織——醫學上稱爲“焦痂”。這些焦痂像盔甲一樣緊緊箍在軀幹和四肢上，壓迫深部組織，影響血液循環，還會釋放大量毒素。
“需要盡快做焦痂切開減張術。”趙主任在緊急會診上說，“否則肢體會壞死，毒素吸收會加重多器官損傷。”
“但現在做手術，麻醉風險極高。”麻醉科張主任反對，“患者血流動力學不穩定，可能一上麻醉就心跳驟停。”
“但不做，肢體保不住，毒素繼續吸收，還是死。”
爭論陷入僵局。
所有人的目光投向林硯和蘇清媛——他們是多器官支持方面的專家。
林硯正在看患者四肢的超聲：“右上肢和右下肢的深部肌肉還有微弱血流，左下肢已經完全缺血。如果現在不做減張，左下肢肯定保不住。”
“做，可能死在手術台上；不做，肯定失去一條腿，還可能死於膿毒症。”蘇清媛總結，“我的意見是：做，但做好最壞的準備。”
“怎麼做？”趙主任問。
“手術在ICU床旁進行，不做全身麻醉，只用鎮靜鎮痛。”林硯提出方案，“我全程監護心功能，隨時處理心律失常。蘇主任管理呼吸和液體。手術時間控制在四十分鍾內，只做最必要的減張。”
這是一個折中但冒險的方案。
“成功率多少？”陳副院長問。
“不知道。”林硯誠實地說，“沒有先例可循。”
“但這是目前最好的選擇。”蘇清媛說。
會診室安靜了。牆上時鍾的秒針走動聲格外清晰。
“做吧。”陳副院長最終拍板，“我去和家屬談話。”
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第五幕：床旁手術（凌晨2:30-3:50）
無影燈被推到ICU床旁。患者已經用上最大劑量的鎮靜藥物，但爲了保留自主呼吸，不能完全麻醉。
手術開始。
趙主任的手術刀沿着患者左下肢的外側正中線切開——從部到腳踝。刀鋒切開的不是皮膚，是焦黑、堅硬、像皮革一樣的焦痂。
切開的一瞬間，暗紅色的肌肉像獲得釋放一樣，從切口膨出。積壓在深部的組織液和血液涌出。
“吸引！”蘇清媛立刻調整吸引器壓力。
林硯盯着監護儀。血壓在切口瞬間掉到了60/30，他立刻調整血管活性藥泵速，同時快速輸注液體。
“心率180，室上速！”麻醉醫生喊。
“推腺苷6毫克。”林硯眼睛沒離開超聲屏幕——他在看心髒的充盈情況。
藥物起效，心率降回140。
手術繼續。第二條切口，第三條……左下肢的環形焦痂被全部切開減張。
接下來是軀幹。這是最危險的區域——的焦痂切開可能影響呼吸，腹部的可能損傷內髒。
趙主任的手穩得像雕刻師。刀鋒在焦痂與正常組織的交界處行走，既要充分減張，又不能切得太深。
3:20
就在切開焦痂時，患者突然劇烈咳嗽——是鎮靜下的嗆咳反應。胸腔內壓驟變，監護儀瞬間報警。
“氣胸！”蘇清媛立刻聽診，“右側呼吸音消失。”
“床旁胸腔閉式引流！”林硯已經拿起穿刺包。
沒有時間消毒鋪巾，直接穿刺。針尖刺入肋間隙，氣體排出的嘶嘶聲響起。
“引流管固定，接水封瓶。”蘇清媛配合操作。
危機在三十秒內解決。
3:50
手術結束。患者四肢和軀幹的焦痂全部切開減張，肢體血液循環明顯改善。
但代價是：血壓需要更多藥物維持，血氧再次下降，患者的心肺功能已經到了極限。
林硯和蘇清媛站在床旁，看着監護儀上勉強維持的數字。
“接下來24小時，是最關鍵的。”林硯說。
“我知道。”蘇清媛看了眼時間，“你從昨天到現在，睡了多久？”
“沒睡。”林硯反問，“你呢？”
“一樣。”
兩人沉默地對視。ICU的燈光下，彼此都能看到對方眼裏的血絲和疲憊，也能看到某種共同的、不肯屈服的東西。
“我去沖杯咖啡。”蘇清媛說。
“給我也帶一杯。”
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尾聲：晨光與誓言（清晨6:00）
咖啡機在護士站角落發出咕嚕聲。窗外，天開始蒙蒙亮。
蘇清媛端着兩杯咖啡回到ICU，發現林硯不在床旁。她找了一圈，在安全通道的樓梯間找到了他。
他靠牆坐在地上，閉着眼睛，手裏還拿着陳浩的心髒超聲報告。
蘇清媛在他旁邊坐下，遞過咖啡。
林硯睜開眼，接過：“謝謝。”
兩人安靜地喝咖啡。苦澀的液體滑過喉嚨，帶來短暫的清醒。
“那個消防員，”蘇清媛忽然說，“他未婚妻剛才發信息給我，問能不能把他手機裏的音樂放給他聽。她說他最喜歡聽交響樂，出任務前都會聽一遍《行星組曲》。”
林硯沉默了一會兒：“放吧。有研究表明，昏迷患者對熟悉的聲音可能有反應。”
“我也這麼想。”蘇清媛頓了頓，“林硯，你說我們這樣拼命，到底是爲了什麼？”
這個問題很突然。
林硯看着手中紙杯上升騰的熱氣，許久才說：“爲了對得起這身白大褂。也爲了……讓那些把命交給我們的人，有機會聽到明天的交響樂。”
很簡單的回答。沒有豪言壯語。
但蘇清媛聽懂了。
她喝完最後一口咖啡，站起來：“我回去盯着。你……休息十分鍾再過來。”
林硯點頭。
蘇清媛走到樓梯口，回頭看了他一眼。晨光從高窗斜射進來，照在他低垂的側臉上，疲憊，但依然挺直。
就像他們正在救治的那個人。
就像他們自己。
她推開門，走回ICU。
監護儀的滴滴聲依舊，呼吸機的送氣聲規律，護士輕聲核對醫囑的聲音持續。
